基于《自費出國留學中介服務管理規定》及相關法律法規，為確保委托方與中介方的合法權益，特制定本自費出國留學中介服務協議書范本。本協議適用于自費出國留學中介服務活動，旨在明確雙方的權利、義務及責任。

一、協議雙方
委托方（學生/法定監護人）：
身份證號/護照號：
聯系方式：
中介方（留學中介機構）：
統一社會信用代碼：
經營地址：
聯系方式：__

二、服務內容
中介方根據委托方的需求，提供以下服務：

1. 留學咨詢與評估：包括目標國家、院校及專業的選擇建議。
2. 申請材料指導：協助準備個人陳述、推薦信、成績單等文件。
3. 院校申請：代為提交申請材料，并跟進申請進度。
4. 簽證服務：提供簽證材料準備指導及面試培訓。
5. 行前指導：包括住宿安排、機票預訂及文化適應建議。

三、服務費用與支付方式

1. 服務總費用：人民幣__元。
2. 支付方式：分階段支付，具體如下：

• 簽訂協議時支付__%；

• 收到院校錄取通知書時支付__%；

• 簽證獲批后支付剩余__%。

1. 費用不包括：院校申請費、簽證費、公證費、機票等第三方費用。

四、雙方權利與義務
（一）委托方權利與義務

1. 提供真實、完整的個人信息及申請材料。
2. 按時支付服務費用及第三方費用。
3. 配合中介方完成申請流程，及時提供所需文件。
4. 有權了解申請進度，并要求中介方提供相關反饋。

（二）中介方權利與義務

1. 按照約定提供專業、高效的服務。
2. 保護委托方個人信息，不得泄露或濫用。
3. 及時向委托方通報申請進展及結果。
4. 如因中介方原因導致申請失敗，按約定退還部分費用。

五、違約責任

1. 若委托方提供虛假信息導致申請失敗，中介方不承擔責任，且已支付費用不予退還。
2. 若中介方未履行服務義務，委托方有權要求退款，并追究其違約責任。
3. 因不可抗力（如政策變化、自然災害）導致協議無法履行，雙方互不承擔違約責任。

六、爭議解決
本協議履行過程中如發生爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可向中介方所在地人民法院提起訴訟。

七、其他條款

1. 本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至委托方入學或協議服務內容完成為止。
2. 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
3. 未盡事宜，可通過補充協議另行約定。

委托方簽字： 日期：
中介方蓋章： 日期：